Kórházon kívüli szülészet Svájcban

  dr Világhy István

(1942-2012)

Filozófiai bevezető

Az orvoslás az én fogalmaim szerint gyógyító művészet, csak részben tudomány, másrészről azonban művészet. Ez a művészi komponens az, amit a segítséget kereső páciens lelke és szelleme figyelembe vesz. Az emberi szellem alatt az ember legbensőbb lényének magját, azaz individuális énjét értem. Ez a szellem különbözteti meg az emberiséget az állatok birodalmától, noha az állatoknak is van lelke, de szellemük nincs. Ez a felfogás nem új, csupán mindinkább feledésbe merült.

A IX. században, a 869-ben megtartott konstantinápolyi zsinaton az egyház, az ember testre, lélekre és szellemre történő tagozódását eretnekségnek nyilvánította, és az emberre mint pusztán lelki és testi lényre vonatkozó tant, dogmává emelte. A szellemnek ez a tagadása az újabb korokban a természettudományok rohamos fejlődése által azt idézte elő, hogy a lélek is egyre inkább háttérbe szorult. Ami a ma emberét illeti, a materialista világszemlélet azt a hitet ébreszti benne, hogy ő csak egy egyszerű természeti lény, pontosabban fogalmazva egy magasabban fejlett állatfaj. Míg az ember korábban Istenhez akart hasonlatossá válni, ma egy állatnak, a szőrtelen majomnak tartja magát.

 

A mi mai technikai eszközök által orientált és materialista világszemlélettel átitatott orvoslásunk alapjában véve visszamaradott. Ezt a feltételezést egy példával szeretném megvilágítani: a középkorig az ember a Földet egy lehatárolt korongként képzelte el. Kopernikusz után azonban az az elképzelés kezdett elterjedni, hogy a Föld golyó formájú. Jelenkori gyógyászatunk még mindig leragadt a Ptolemaiosz-i világképnél és az életünket kizárólag a születéstől a halálig vizsgálja. Valószínűleg még hosszú időnek kell eltelni addig, amíg elterjed az a nézet, hogy az élet is lehet kerek és olyan hidat verünk majd, amely a halálon keresztül egy újabb születésig ér.

Ez a világnézet azonban nem ment fel annak szükségességétől és lehető leggondosabb végrehajtásától, ami egy várandósság megfigyelésénél és egy szülés levezetésénél szükséges. Éppen csak egy más beállítottságot közvetít az élet egészére. Egy átfogó emberkép, valamint egy kritikus tudományos megértés elengedhetetlen feltétel egy orvos számára ahhoz, hogy manapság pozitívan álljon a kórházon kívüli szülészethez.

A szülészet útja Svájcban az 1960-as évektől napjainkig

Amikor a szülészetet tanultam (1964-67) a berni egyetemen, professzorunk Walter Neuweiler úgy tanított, hogy a szülés elvileg magánháznál zajlik le. Az orvosok feladata azokat az eseteket kiválogatni, amelyeknek kórházban a helye. Bern városában, mint akkor még az egész Svájcban is, a város alkalmazásában bábák működtek. (A berni egyetem Nőiklinikája 1782-ben nyílt meg.) Ha egy otthonszülésnél a bábának orvosi segítségre volt szüksége, telefonált az egyetemi klinikára és a professzor úr egy jól képzett szülészt küldött ki az otthonszülésnél segítséget nyújtani. A legtöbb ilyen eset magánháznál is megoldható volt. A berni egyetemi klinika császármetszés gyakorisága Prof. Neuweiler idején 2,5-3% között mozgott. Az egyetemi hallgatók megtanulták a szülés vezetést; két szemeszteren keresztül heti két órában szülészeti operációs kurzuson vettünk részt. Fantomon megtanultuk a szülés mechanizmusát, az összes ritka kivétellel együtt, megtanultuk és gyakoroltuk a fogó alkalmazását és a hüvelyi szülésvezetés módszereit medencevégű fekvésnél. Ezt az operációs kurzust professzorunk mindig maga vezette; igen ügyes kezű és jó humorú ember volt. Nekem ez a kurzus adta meg az impulzust, hogy szülész legyek. A szigorlaton a szülészet két fél jegyből állt: az egyik egy szülészeti eset elbírálása volt, a másik egy operációs feladat a fantomon.

Professzor Neuweiler nyugdíjba vonulásával(1967) a manuális szülészet művészetének csillaga Svájcban is gyors hanyatlásnak indult. A kórházon kívüli szülések száma rohamosan csökkent, a tapasztalt idősebb bábák létszáma úgyszintén. A városok és községek az 1980-as években egyre-másra megszüntették az alkalmazott bába állásokat, pontosabban a nyugdíjazott idősebb bábák helyébe nem alkalmaztak újakat. Példaként említem az Alpokban fekvő hegyi kantont Uri-t, ahol 1970-ben még az újszülöttek 60%-a magánháznál született, az 1990-es években már egy sem.

S. Egloff disszertációja (Geburtshilfe ausserhalb des Spitals - Kkórházon kívüli szülészet - Basel, 1983) Baselland Kanton eredményeit dolgozza fel 1977-1982 között. Ezalatt az idő alatt 564 szülés történt kórházon kívül. Ez Baselland-ban az összes szülés 7,5%-át teszi ki. Ebből 102 szülés otthonszülés volt, 462 pedig a kantonban található 3 szülőotthonban zajlott le. Anyai és magzati halálozás egyaránt nem fordult elő. A kórházon kívül megkezdett szülések 1,6%-a került mégis kórházba, ezek 3/4 része végződött császármetszéssel. Vagyis az összes kórházon kívül megkezdett szülések 1,2%-ban volt szükség császármetszésre. Ez a szám mutatja a legjobban a bevált kiválasztási elveket. A kórházon kívüli szülések 2,5%-a született medencevégű fekvésből.

J. Schmid luzerni kórházi osztályvezető főorvos 1984-es cikkében az otthonszülés ellen foglalt állást, a kórházakbant házi jellegű (alternatív) szülőszobák berendezését javasolja, valamint a kórházi ambuláns szülésvezetést.

I. Fischler-Haberer disszertációja (Die Hausgeburtshilfe in der Schweiz - Házi szülészet Svájcban - Basel, 1988) feldolgozza az egész országban elérhető adatokat a kórházon kívüli szülészetről. A kórházon kívüli szülések száma Svájcban 1977-ben az összes szülés 0,56%-át tette ki, 1982-ben 0,72%-ot, vagyis a tendencia ismét növekvő. 1983-ban az egész országban 124 bábát tartottak nyilván, akik kórházon kívüli szüléseket vezettek. A tapasztalat és a gyakorlat szerepét látjuk abban, hogy azok a bábák, akik nem régebben mint 5 éve dolgoztak a kórházon kívüli szülészetben, a megkezdett szülések 8,3%-át küldték kórházba. Ezzel szemben 27 idősebb, tapasztalt bába összesített eredménye: 20400 szülésből 82 kórházba utalást tartalmaz - 0,4% !

A jogi helyzet Svájcban úgy néz ki, hogy a bába diploma önálló szülésvezetésre jogosít. A kiképzés 3 évig tart, persze kórházban, de a bába tanulóknak van lehetőségük esetenként egy kórházon kívüli szülészetet művelő bábánál asszisztálni. Ami az orvosokat illeti, a szülésvezetésre minden orvos - tehát nem csak a szakorvosok - jogosult. Az egy más kérdés, hogy a fiatalabb általános orvos kollégák a szülésvezetést az egyetemen már nem tanulták meg, ezért nem is vállalják. Az idősebb, szülésvezetésben gyakorlott általános orvosok időközben kihaltak. A fiatal, szintén tapasztalatlan bábák között több a jó akarat, mint a szakértelem és ennek kapcsán a szülés közben kórházba utalt esetek száma növekvőben van. A kórházak nincsenek messze és mindenütt jól felszerelten és barátságos, jóindulatú segítőkészséggel fogadják a megkezdett otthonszülésből kórházba utalt kismamákat. A legtöbb esetben az otthonszülést vezető bába a kismamával együtt megy a kórházba és a kórházi kezelés alatt mellette marad.

A szakorvosok körében az érdeklődés a kórházon kívüli szülészet iránt úgyszólván teljesen eltűnt. Amikor 1977-ben szülész-nőgyógyászati magánrendelőmet megnyitottam, több mint 10 éven keresztül az egész országban az egyetlen szakorvos voltam, aki kórházon kívüli szüléseket vállalt és vezetett. Ezért személyes támadás sohasem ért, igaz nem is szolgáltattam rá okot. Meggyőződésem, hogy az ilyen jellegű szülészethez magasabb fokú szakmai felkészültség szükséges, mint a kórházi szülészethez.

Amikor 1984-ben a Zürichi Egyetem Bölcsészkarán rendezett sorozat "Grenzprobleme der Wissenschaften" (a tudományok határproblémái) egyik témája a "Geburtsmedizin" (szülészet) volt, akkor ott mint meghívott előadó beszéltem a kórházon kívüli szülészetről. Arra a kérdésre, hogy miért nem gyakorolják a szakorvosok a kórházon kívüli szülészetet azt válaszoltam, hogy ki akar nagyobb felelőséget magára vállalni kevesebb honoráriumért, (összehasonlítva a privátklinikai szülésvezetéssel). Én meggyőződésből csinálom, mert a szülést - ugyanúgy, mint a halált is - egy természetes folyamatnak tartom, ami nem feltétlenül kórházba való.

Hogy az otthonszülés veszélyesebb-e mint a kórházi szülés, erről Svájcban is folyt a polemizálás. Objektív adatgyűjtés és összehasonlítás volt a célja az 1993-ban nyilvánosságra hozott tanulmánynak, melynek címe "Haus- oder Spitalgeburten?" volt (házi- vagy kórháziszülés?). Ezt a munkát általános orvosok, bábák és pszichológusok végezték a baseli egyetem Szociális és Prevenciós Orvoslási Intézetének vezetésével. A költségeket a kutatások támogatására szolgáló nemzeti alap fedezte.

1993-ban az összes szülések kerek 1%-a zajlott le kórházon kívül, ez évi 800 szülésnek felelt meg. A vizsgálatban kiértékeltek és egymással összehasonlítottak 489 tervezett otthonszülést és 385 tervezett kórházi szülést. A munka lényeges feltétele volt a jól működő kapcsolat a bábák, általános orvosok és a komplikációk esetén igénybe vett kórházak között. A tanulmány célja volt az otthonszülés eredményeinek objektív megítélése és összehasonlítása a kórházi szüléssel. A prospektív tanulmány azonos feltételek megteremtésére létrehozott úgynevezett "matched-pairs"-szal, számszerint 214 ilyen párral jött létre. Ezek a párok korban, a szülés számában, anamnézisben, párkapcsolatban, szociális réteg és nemzetiség tekintetében azonosak voltak; az egyik otthon szült, a másik kórházban.

A tanulmányban 21 általános orvos vett részt. Közös értékelésükben hagsúlyozzák, hogy a születés - ugyanúgy, mint a halál - az élet szakrális pillanataihoz tartozik. Fontos - az oxigén, a megfelelő hőmérséklet és bizonyos anyagcsere folyamatok mellett - hogy a születendő gyermeket szeretettel fogadják. Hangsúlyozzák az anya és gyermeke közötti kapcsolat döntő fontosságú jelentőségét a legelső órában. Ennek a kapcsolatnak a kezdetét ne zavarjuk felesleges beavatkozásokkal. Helyesnek tartják a tervezett otthonszülést kórházi háttérrel. Az eredmények megfelelő eset kiválasztás után, ugyanolyan jók, mint kórházban.

A tanulmányban 15 bába vett részt. Értékelésükben kiemelik, hogy a bábák képesek az önálló szülésvezetésre. A jól támogatott és megfelelően kiválasztott otthonszülés nem jelent nagyobb veszélyt sem anyára, sem gyermekre, mint a kórházi szülés.

A tanulmányt kísérő szülész professzor (Prof. H. Schneider, Bern) értékelésében megállapítja, hogy az anya és gyermeke egészségi állapotában valamint biztonsága tekintetében nem talált különbséget az otthoni és a kórházi szülések között.

A tanulmány konzekvenciája az a kívánság, hogy a jövendőben a diszkusszió tárgyi és ne emocionális legyen. Például, azt a megbélyegzést, hogy "az otthonszülés felelőtlenség", ne használják többet. Egy normális szülés kíséretében a minimumra csökkentett orvosi technika és beavatkozás, valamint az anya szabadságának és kívánságainak maximális figyelembe vétele szükséges.

A számszerű eredményekből említésre méltó, hogy a megkezdett otthonszülések 8%-a végződött kórházban, továbbá az anyák 4%-a került szülés után kórházba. Tehát az otthonszülő anyák összesen 12%-át utalták kórházba. Otthonszülésnél ritkább volt a beindított szülés: 5%, kórházban 16% volt. Otthonszülésnél kevesebb fájdalomcsillapítóra volt szükség, ritkábban végeztek episiotomiát, több anya szült intakt gáttal. A súlyosnak mondható gátrepedések otthon ill. kórházban azonos gyakorisággal fordultak elő.

Leo Moser diplomamunkája: "Otthonszülés manapság" (Speciális Pedagógiai és Pszichológiai Intézet, Baseli Egyetem, 1994) az otthonszülés pszichoszociális vonatkozásait hangsúlyozza. Otthonszülésnél a kísérők kizárólag a szülésre koncentrálnak, a kísérők személye a szülés közben nem változik. A kismama már előre ismeri és maga választotta őket. A kapcsolat a kísérőkkel - bába és orvos - személyes jellegű bizalmon alapul. Anya és gyermeke azonnali kapcsolata, valamint később a gyermekágy során is jobb és bensőségesebb, mint kórházi szülésnél.

Szociológiai vonatkozásban figyelemreméltó, hogy az otthon született gyermekek egyik vagy mindkét szülője 75%-ban az egészségügyben (orvos, ápolónő stb.) vagy a pedagógiában dolgozik. Nagy általánosságban mondható, hogy az otthonszülést választó párok magasabb iskolázottsággal rendelkeznek, mint az átlag és sokan közülük ismerik a kórházi viszonyokat, esetleg éppen ezért választották az otthonszülést. A diplomamunka szerzője beszámol két saját gyermekének otthoni születéséről, ahol egyazon bába és jómagam, mint orvos voltunk a kísérő személyek.

A kórházonkívüli szülés változatai

Helyileg két változatot különböztetünk meg: az otthonszülést a várandós kismama otthonában és a szülőotthoni szülést. Utóbbiak bábák által üzemeltetett kis szülőotthonok, amelyek középutat képeznek a kórházi és magánháznál történő szülések között. A szülőotthonok megfelelő infrastruktúrával rendelkeznek egy hüvelyi szülészeti műtéthez is, tulajdonképpen a császármetszésen kívül bármely szülészeti operáció elvégezhető bennük. Otthonszülés esetén, ha hüvelyi operációra van szükség, akkor az infrastruktúra hiánya miatt sok mindent improvizálni kell. A svájci szülőotthonok egy részében a kismamák egy hét gyermekágyat is eltölthetnek. A többi szülőotthonban ambuláns szülések történnek. A kismama a gyermekágyat otthon tölti és a bába naponta látogatja.

A szülésnél jelenlévő kísérők szempontjából három változatot kell megkülönböztetni.:

1. Szülőotthoni vagy házi szülés szakorvos és bába által
2. Szülőotthoni vagy házi szülés bába és általános orvos által
3. Szülőotthoni vagy házi szülés bábával, orvos nélkül
Az első változat az ideális eset, feltéve ha az együttműködés a szakorvos és a bába között zavartalan és kölcsönös megbecsülésen alapszik. A második változatnál manapság az a helyzet, hogy az általános orvosok hüvelyi operációk végzésére nincsenek kiképezve, ezért aránylag magas a szülés közben kórházba utalt esetek száma. A harmadik változat: bába orvos nélkül, véleményem szerint ma már nem időszerű. Az összes szülések mindössze 70%-ában nincs szükség semmiféle művi segítségre és így bábák által egyedül ellátható.

Kórházon kívüli szülészet saját gyakorlatomban Svájcban

Saját gyakorlatomban kezdettől fogva ragaszkodtam ahhoz, hogy ha én egy kórházon kívüli szülés iránti kívánságot jóváhagyok, akkor a szülésnél minden esetben jelen vagyok. Ez eleinte két idősebb, gyakorlott bába számára új és szokatlan volt, de hamarosan kezdték becsülni jelenlétemet, mert így csak ritkán kellett valakit kórházba utalni.

A szülésvezetés saját gyakorlatomban úgy nézett ki, hogy a nyitási szak felügyelete a bába feladata. Magam bármikor elérhető vagyok telefonon. A kioltási szak kezdetétől jelen vagyok a szülésnél. Amíg a szülés lefolyása normális, addig a bába vezeti a szülést, én csak statisztálok, kontrollálom a magzati szívhangokat a dopplerrel. Tehát jelen vagyok, hogy bármikor késedelem nélkül, be tudjak avatkozni, ha ezt a szülés menete megkívánja. Normális szülésnél a gátvédelem is a bába feladata, valamint, ha szükséges, az episiotomia elvégzése is. A szülés után közvetlenül 5 egység oxytocint adok intravénásan, hogy a lepény hamarosan leváljon és ezáltal az anyai vérveszteség csekély legyen. Az újszülött ellátása a bába feladata. Ha azonban reanimációra van szükség, azt magam végzem: belélegeztető Ambu-készülék és oxigén is rendelkezésre áll. Ezután következik a gát és a hüvely inspekciója és szükség esetén a varrat, amelyet magam végzek helyi érzéstelenítésben.

Ha be kell avatkoznom, akkor többnyire fogóműtétről van szó, amelynél a javallatot pontosan ugyanúgy állítom, mint kórházi szülésnél. A kivitelezésben sincs különbség, mert a fogóműtétnél kórházban sem használok altatást és nem küldöm ki a férjet a szülőszobából. Magánháznál harántágy híján némi leleményességre van szükség a megfelelő körülményeket rögtönözni.

Itt jegyzem meg, hogy a kórházon kívüli szülészethez magasabb fokú felkészültség szükséges, mint a kórházi szülészethez. A legmagasabb követelmény a szülész számára: a nyugalmat megőrizni, nyugalmat kisugározni. Hogy a szülész a nyugalmát megőrizze és ezt a nyugalmat a szülőszobán tartózkodó összes személyre ki tudja sugározni, annál fontosabb minél komplikáltabb az adott szülészeti szituáció. Ennek megvalósításához a szülésznek az összes szóba jöhető hüvelyi szülészeti műtét technikáját tökéletesen uralnia kell.

Magam a kórházon kívüli szülészetnek soha nem csináltam reklámot, nem propagáltam. Ezzel a kívánsággal a kismamák kerestek fel engem. Az én feladatom azokat az eseteket kiválasztani, amelyeknek kórházban a helyük. A kórházi szülés az egyedül helyénvaló minden olyan esetben, ahol szövődmények várhatók.

Amikor 1977-ben magánrendelőmet megnyitottam Svájcban a szülészetet kezdettől fogva kórházon belül (privát klinikák) és kórházon kívül (otthonszülések ill. szülőotthoni szülések) párhuzamosan műveltem. Kórházon kívüli szüléseim az összes saját felelősségre végzett szülésnek kb. 40%-át tették ki.

Ha a kismama kívánságát a kórházon kívüli szülés iránt jóváhagytam - azzal a feltétellel, hogy a szülésnél a bába mellett magam is jelen vagyok - akkor ezért a szülésért a teljes felelősséget magamra vállaltam. Hogy ezt megtehessem, ahhoz megfelelő kiválasztási elvekre van szükség. Ezek egy része általánosan elfogadott irányvonalaknak felel meg, más része individuális, a szülést vezető orvos tapasztalatának és képességeinek megfelelően különböző lehet. Ezért a magam részéről egy merev kiválasztási előírást helytelennek tartok.

Elsp táblázat

A kiválasztási elveknél a szülőotthoni szülés és az otthonszülés kritériumai nem egészen azonosak. Mindkettőre egyaránt vonatkozik, hogy olyan szülést, amelynél a szükséges császármetszés valószínűsége emelkedett, nem vállalok. A szülőotthoni szüléseknél rendelkezésemre áll egy harántágy, mint a kórházban, és ez a fő különbség.

Koraszülést, ahol a gyermek inkubátorba ill. a gyermekkórházba kerül, nem vállalok kórházon kívül. Második szülés, ahol az első szülés császármetszés volt, véleményem szerint kórházba való. A méh hege bizonyos veszélyt jelent egy uterus rupturára. Ha ez megtörténik, a magzat általában meghal és az anya élete is veszélyben van. Tehát, ha az anya kívánsága a hüvelyi szülés és nem áll fenn más ellene szóló tényező, akkor ezeket az eseteket kórházi körülmények között vállaltam, kívánságra ambuláns szülésként is. Saját gyakorlatomban 90% hüvelyi szülés volt az eredmény. Csak 10%-ban kellett ismét császármetszés csinálnom. Itt jegyzem meg, hogy az esetek túlnyomó többségében az előző császármetszést nem magam végeztem. Második szülésnél, ha az első császármetszés volt, a kitolási szakot profilaktikus fogóműtéttel szoktam lerövidíteni, mert a kitolási szak veszi igénybe legjobban a méh hegét. A saját gyakorlatomban ilyen esetekben előforduló 10% resectio arány túl magas ahhoz, hogy ilyen szülést kórházon kívül elvállaljak. (28 év gyakorlatomban összes szüléseim 2%-ában végeztem császármetszést.)

További kiválasztási elvek: EPH-gesztózis, téraránytalanság gyanúja, placenta rendellenességek vitán felül állnak. A 35 éven felüli először szülő anya kérdése vitatható. Saját gyakorlatomban ebben a csoportban 10% császármetszés fordult elő, ami saját átlagom ötszöröse. Ezért tartom indokoltnak, hogy a későn először szülő anyák inkább kórházban szüljenek. A császármetszés oka leggyakrabban a méhszáj rigiditása volt. A 35 éven felüli először szülő anyákat az utóbbi 10 évben már nem utasítottam el, mert a privát klinikán, ahol dolgoztam, megszűnt az a lehetőség, hogy a minimális alapbiztosítással rendelkező kismamák ráfizetés nélkül szülhessenek. Így például szülőotthonban szült az a 44 éves először szülő anya is, ahol a Trisomia 21-el született kisfiút szülei nagy szeretettel fogadták.

Szülőotthonban, ahol a harántágy rendelkezésemre áll, vállaltam medencevégű fekvéses szüléseket is. Magángyakorlatom első éveiben csak ismételten szülő anyáknál vállaltam, először szülőknél nem. Később növekvő gyakorlatom folytán arra a meggyőződésre jutottam, hogy a medencevégű fekvésnél az először ill. ismételten szülő anyák között semmi jelentős különbség nem áll fenn. Egyébként privát klinikai gyakorlatomban medencevégű fekvés miatt egyetlen császármetszést nem végeztem. Tehát az 1990-es évektől kezdve először szülő anyákat is elvállaltam szülőotthonban medencevégű fekvéssel. Ikerszülést magánháznál nem vállaltam, szülőotthonban csak akkor, ha nem volt koraszülés (a 37. hetet megkezdte) és nem voltak EPH-gesztózis tünetek. A magzatok fekvésének nem tulajdonítok jelentőséget, két esetben is vezettem kétszer medencevégű fekvéses ikerszülést szülőotthonban.

28 év alatt összesen 681 tervezett kórházon kívüli szülést kísértem, ebből 162 otthonszülés és 519 szülőotthoni szülés volt. Mindössze 6 anya nem szült meg a tervezett helyen, ez 0,88%-nak felel meg.

Második táblázat

A 6 kórházba utalt esetből kétszer volt szükség császármetszésre, amelyeket a privát klinikán magam végeztem el. Telefonon kértem az operációs terem embereit és az aneszteziológus kollégát, hogy készüljenek fel, mert hozok valakit egy császármetszésre. Azután bevittem a kismamát férjével és a bábával együtt saját autómmal a kórházba és elvégeztem a császármetszést. Semmiféle drámai jelenet nem volt és senki nem volt veszélyben. Egyik esetben 5 cm-es méhszájnál egy első szülő kismamánál fenyegető magzati asphyxia volt a császármetszés javallata. A kismama az útra (kb. 20 perc) 1:10-hez higított fenoterolt kapott intravénásan a fájások csökkentésére. A velünk utazó bába útközben kontrollálta a kontrakciókat és a szívhangokat. A másik eset egy másodszor szülő kismama volt arányosan szűk medencével, ahol eltűnt méhszájnál derült ki, hogy a koponya nem tud belépni a medencébe, vagyis téraránytalanság áll fenn. Az első gyermek ennél az anyánál 2,5kg-al született ugyanazon szülőotthonban, a második 3,5kg-al túl nagynak bizonyult. Ez a császármetszés is úgy zajlott le mint a másik, magam végeztem el minden dráma és veszélyeztetés nélkül.

A hüvelyi medencevégű fekvéses kórházba utalt eset egy tervezett, ismert medencevégű fekvés volt egy másodszor szülő anyánál az egyik szülőotthonban. Amikor a bába nekem jelentette, hogy ez a kismama belépett a szülőotthonba és a nyitási szak szépen halad előre, akkor én éppen a privát klinikán egy először szülő kismama mellett voltam a kitolási szakban. Ezért kértem a bábát, hogy hozza be a szülőnőt a klinikára. A két szülés 15 perc különbséggel zajlott le minden probléma nélkül. A kismama 3 óra elteltével a bábával és a gyermekével visszament a szülőotthonba, ahol a gyermekágyat töltötte.

A spontánszülés a kórházban volt az egyetlen eset, akit otthonszülésből utaltam kórházba. Itt egy elhúzodó nyitási szak forgott fenn elsőszülő, fáradt, kimerült anyával és rossz fájásokkal. A kórházban kéjgáz bódítást alkalmaztam, emellett infúziót oxytocinnal. A szülést kísérő bába velünk jött és az anya mellett maradt. 2 óra kéjgáz bódulat után a méhszáj eltűnt, a kismama kipihente magát és a kitolási szakban semmi probléma nem volt. A spontán szülés után néhány órával hazamehetett.

A fennmaradó 2 kórházba utalt esetet (1x fogóműtét, 1x vakumextrakció) közkórházba kellett küldenem, vagyis nem fejezhettem be magam, mert a kismamák biztosítási fedezete nem volt elegendő a privát klinikához. Mindkét esetben mérsékelt fokú magzati asphyxia veszélyeztetés állt fenn először szülő kismamánál és számomra a rizikó magasnak tűnt a szülést a szülőotthonban - ahol nincs lehetőségem a császármetszésre - folytatni. Mindkét eset - örömömre - hüvelyi műtétes szülésbefejezéssel végződött. Intenzív CTG-kontroll alatt nem állt fenn akut vészhelyzet és nem volt szükség császármetszésre.

Összegezve a 6 kórházba utalt szülés a kollektíva 0,88%-át teszi ki, a két császármetszés pedig a 681 tervezett kórházon kívüli szülés 0,29%-át. Ezek a jó mutatók egyrészt a bevált kiválasztási elvnek, másrészt a számos kórházon kívül megoldott esetnek köszönhetők.

A kórházon kívül vezetett szüléseim 83,8%-a végződött spontán szüléssel. Az otthonszülés eseteknél ez az arány 94,4%, szülőotthoni szüléseknél 80,5%. Ez a különbség is tükrözi a szigorúbb kiválasztási elveket otthonszülésnél.

Harmadik táblázat

A fogóval befejezett szülések aránya otthonszülésnél 5,6%, szülőotthoni szüléseknél 13,8% (szemben a privát klinikai szüléseknél található több mint 18%-al). A szülőotthonban vezetett medencevégű szülések és ikerszülések aránya kisebb, mint a privát klinikai eseteimnél.

Kórházba utalt esetek természetesen szülés után is előfordultak.

Negyedik táblázat

Összesen 15 anyát utaltam kórházba kórházon kívüli szülés után. Ebből 7 eset atoniás vérzés miatt volt. Az atoniás vérzések határesetet képeznek a kórházba utalás kérdésében. Amennyiben a vérzés infúzióval és fájáskeltő szerekkel belátható időn belül csillapítható, a vérveszteség nem túl nagy és a vérkeringés kompenzált állapotban van, nem feltétlenül szükséges kórházba utalni. A manuális lepényleválasztás esetei szintén határesetet képeznek, kórházon kívül is megoldhatók. A komplett gátrepedést (nemcsak a M. sphyncter ani szakadt teljesen, hanem a rectum is kb. 5 cm hosszan) azért küldtem kórházba, mert a rekonstrukció altatásban jobban sikerül, mint helyi érzéstelenítésben. Ez az eset egy 35 éves először szülő kismama spontán szülésénél történt fejtetőtartásból. Az eklampsiás eset egy EPH-gesztózis határesete volt a szülés előtt, amely a szülés után fokozódott és néhány órával később egy eklampsiás rohammal tetőződött.

A szülés után kórházba utalt újszülöttek száma: 20.

Ötödik táblázat

Az egyetlen eset, melyet szülőotthonból a szülés után azonnal mentőautóval a gyermekkórház intenzív osztályára utaltam be massiv hydrops tüneteit mutatta: ascites, anasarca, tachycardia (200/perc). Reaniminációra nem volt szükség, a kisfiú spontán lélegzett. A diagnózis intrauterin vírus fertőzés következtében fellépett myocarditis volt. A kezelés digitalissal, vízhajtókkal és az első napokban két alkalommal végzett ascites punkcióval sikeres volt. A kisfiú egy hónapig volt gyermekkórházban és a digitalis kezelést egy fél évig kapta; károsodás nélkül meggyógyult. A legtöbb kórházba utalt újszülött icterus neonatorum miatt került beutalásra fototerápiára. A megfigyelésre beküldött 5 eset kissé félénk gyermekorvosok döntése volt, egyiknek sem volt komolyabb baja. A két szepszis gyanús esetből az egyik tényleg szepszis volt - antibiotikum kezeléssel meggyógyult - a másik nem igazolódott be. A duodenalstenosis esetet a harmadik napon küldtük be a gyermekklinikára, nem volt atresia, de meg kellett operálni, azután meggyógyult.

Hatodik táblázat

A kórházba utalt esetek a szülés előtt, ill. utána, anyák és újszülöttek összesen: 41 eset, a szülések 6,1%-a, kevésnek mondható. A beutalások időben és meggondoltan történtek, senki sem szenvedett maradandó károsodást.

A kórházon kívül megoldott esetekhez számítom a szülés előtt végzett külső fordítás eseteket is.

Hetedik táblázat

A fordításokat a rendelőmben végeztem a várandóssági kontroll vizsgálatok során. A könnyű kézzel, erőltetés nélkül végrehajtott külső fordítások semmiféle előkészületet vagy óvintézkedéseket nem igényelnek. A külső fordításoknak kb. a 34. héttől kezdve van értelme. A fordítás harántfekvésből mindig sikerül, még nem találkoztam olyan harántfekvéssel, melyet ne tudtam volna fordítani. A fejrefordítás farfekvésből egy kísérletet jelent, nem kell sikerülnie, de minden medencevégű fekvésnél legalább egyszer megkíséreltem. A sikeres fordítások 30%-ot tesznek ki. Ahol nem sikerült, ott nem erőltettem, farfekvésből is megszületik hüvelyi úton. Ebben az összeállításban csak azok a fordítások szerepelnek, amelyeknél kórházon kívüli szülést terveztünk, ill. végeztünk.

A nem spontán szüléseket szintén kórházon kívül megoldott komplikációknak kell tekinteni. Összesen 80 fogóműtétet végeztem, ebből 9 magánháznál, 71 pedig szülőotthonban történt. A 23 medencevégű fekvéses szülés, valamint a 6 ikerszülés mind szülőotthonban zajlott le. Szülés után kórházba utalás nélkül összesen 39 megoldott eset szerepel. 12 atoniás vérzést sikerült kórházba utalás nélkül megoldani. A placenta retentio esetei általában megoldhatók kórházon kívül is. Először mindig megkísérlem a Credé féle műfogást a nem levált placentán. Ez a műfogás közismerten fájdalmas a kismama számára és amennyiben a hasizomzat meg van feszítve, nem hajtható végre. Így hamarosan rájöttem, hogyha egy kismama - miután felvilágosítottam, hogy amit csinálni fogok az fájni fog, de maradjon lazán, mert különben nem megy - lazán tudja a hasfalát tartani a Credé műfogás kísérlete alatt, akkor a manuális lepényleválasztást is meg tudom csinálni érzéstelenítés nélkül - ha a Credé nem sikerült - mert ez kevésbé fáj. Így összesen 6 sikeres Credét és 6 manuális lepényleválasztást végeztem kórházon kívül. A két méhszájrepedés ill. varrat szülőotthonban történt, ez magánháznál aligha ment volna. A mastitis esetek ugyanazon szülőotthonban történtek. Itt a bábák az utasításaimat a tej lepumpálását illetően nem tartották be és ezért lett a pangásból mastitis. A 4 fototerápiás kezelés az egyik szülőotthonban történt, ahol megfelelő készülék és inkubátor is a rendelkezésünkre állt.

Nyolcadik táblázat

Végezetül a kórházon kívül végzett 80 fogóműtétről szeretnék részletesebben beszámolni. Az indikációk között az elhúzodó kitolási szak adja az esetek többségét. Az elhúzódás viszont gyakran a koponya rendellenes beilleszkedésének a következménye volt, vagyis mély harántállás, fejtetőtartás stb. esetei. A magzati asphyxia veszélye gyors cselekvést igényel és ilyenkor különösen fontos a fogóműtét technikájának uralása, a lélekjelenlét és nyugalom megőrzése. Az egyetlen eset, ahol császármetszés után másodszor szülő kismamánál profilaktikus fogóműtétet végeztem, nem az én páciensem volt, hanem egy kollégát helyettesítettem a szülőotthonban. Fogóműtétre ismételten szülő anyáknál ritkán van szükség, mindössze 4 ilyen műtétet végeztem.

Az előlfekvő rész helyzete szerint - a fogó feltétele idején - 64 medencekimeneti fogót végeztem. Ezekből 47 volt úgynevezett egyszerű kimeneti fogó, vagyis a koponya a medencekimeneben állt és második forgását már befejezte, vagyis a nyilvarrat a medencekimenet egyenes átmérőjében volt, a kiskutacs pedig elől. A többi kimeneti fogó esetnél - számszerint 17-szer - a koponya beilleszkedési rendellenességei álltak fenn.

Az üregi fogók helyes technikával ugyanolyan kímélőek a magzat számára, mint a kimeneti fogók. A helyes technikát - a fogó feltételének módszerét és a húzás technikáját a koponya kompressziója nélkül - megtalálják a 2007-ben magyarul is megjelent könyvemben (Dr. Világhy István: Hüvelyi szülészeti műtéttan, Melánia Kiadói Kft.). Üregi fogóműtét végzésére egyedül a Kielland fogó az igazán alkalmas műszer. Helyes technikával a magzat egy üregi fogóműtéttel is gyorsabban jön a világra, mint a leggyorsabb császármetszéssel. Az anya szempontjából az egyetlen hátrány, hogy a forgató fogóknál a hüvelyrepedések gyakoribbak, mint egyébként.

Megbeszélés

A svájci viszonyok között kétségtelenül megállapítható, hogy a kórházon kívüli szülésekre igény van. Az 1970-es években található mélypont óta, amikor az összes szülés kb. 0,5%-a született kórházon kívül, ez az arány állandóan emelkedő tendenciát mutat és ma kerek 1%-ot tesz ki. Abban a megyében (Kanton Baselland), ahol magam 28 évig praktizáltam, a kórházon kívüli szülések aránya a legmagasabb Svájcban, ma kb. 10%. A basellandi kórházon kívüli szülések 80%-a szülőotthonokban történik és csak 20%-a otthonszülés. Az idősebb, tapasztalt bábák visszavonulásával és szülőotthonok bezárásával ez az arány nem csökkent, sőt tovább emelkedett. Egy fiatal, lelkes bába csoport eredményesen vette át a hagyományt és új szülőotthonok is nyíltak.

Jogilag az a helyzet, hogy minden diplomás bába jogosult az önálló születésvezetésre. Ennek ellenére nem kell attól tartani, hogy friss diplomás, még kevés tapasztalattal rendelkező bábák az otthonszülésre vetik magukat. Ha az ilyen szülészethez kedvük van, akkor először tapasztalt kolléganőiknek segédkeznek és így beletanulnak a kórházon kívüli szülészet sajátosságaiba. Az orvosok (általános és szakorvosok egyaránt) jogosultak a szülésvezetésre. Természetesen az általános orvosok között kevés olyan kolléga van, aki ezt műveli, de ők tisztában vannak a képességeikkel. A szakorvosok között sokáig jómagam voltam az egyetlen, aki Svájcban kórházon kívüli szüléseket vezetett. Ennek oka, hogy a felelősség kétség kívül nagyobb, mint kórházban és a díjazás gyengébb. Ezenkívül azok a szakorvosok, akik a manapság szokásos 20% fölötti császármetszés arányt orvosilag indokoltnak tartják, azoknak a szakmai felkészültsége nem elegendő a kórházon kívüli szülészethez. Ennek ellenére a szakorvosok elutasító tartása az utóbbi 10 évben változott. Ma Basellandban 6 szakorvos kollegát ismerek, akik a fiatal, lelkes bábacsoporttal együttműködnek és főleg szülőotthoni szüléseknél közreműködnek.

Ha a tervezett kórházon kívüli szülés nem úgy megy, ahogy kellene és mégis kórházba kell utalni, akkor az együttműködés a kórházban dolgozó kollégákkal kiváló és zavartalan. A szülészeti osztállyal rendelkező kórházakban az éjjel-nappal működőképes ügyelet megléte magától értetődő, ez természetesen vonatkozik a mentőautó szolgálatra is. Hogy egy kismamát szemrehányásokkal illessenek, azért mert kórházon kívül akart szülni, az egy abszurd gondolat és nem fordul elő. A kórházba utalt eseteknél a szülést addig vezető bába általában elkíséri a kismamát és ha a kórházon belül a felelősség már nem őt terheli, akkor is a kismama mellett maradhat, mint bizalmi kísérő személy.

Ami az anyagiakat illeti: a közreműködő orvosnak és a bábának megvan a meghatározott tarifa szerinti díjazása, melyet a betegbiztosítók (86 van Svájcban) fizetnek. A díjazás nem magas; ez egy lényeges oka annak, hogy a szakorvosok nem lelkesednek érte, mert egy privát klinikai szülés kb. a dupláját hozza a kasszába. Anyagi probléma a biztosítókkal csak azoknál a szülőotthonoknál akad, ahol a kismama az első hét gyermekágyat is eltöltheti. A szülést fizeti a biztosító, a tartózkodást általában nem, mert a szülőotthon nem minősül kórháznak. Ez ugyan méltánytalan a biztosítottal szemben, mert a tartózkodás díja lényegesen alacsonyabb, mint a legolcsóbb kórházi napidíj, de ez mégis így van, mert szabály az szabály.

A kórházon kívüli szülések kiválsztási elveit Svájcban nem szabályozza senki. Aki a szülést elvállalja - legyen az bába vagy orvos - annak magának kell tudnia, hogy mit vállal és természetesen a felelősséget is magára kell vállalnia. Ezen a ponton jelenik meg a szakmai felkészültség döntő jelentőségének szerepe és ez határozza meg a kórházba utalt esetek arányát is. Saját gyakorlatomban az ideális esetet valósítottam meg. Minden szülésnél a bába és szakorvos együtt volt jelen és szakmai felkészültségemnek köszönhetően a kórházba utalt esetek száma csekély volt, mert számos bonyolult esetet kórházon kívül is meg tudtam oldani.

A Magyarországon jelenleg uralkodó helyzet enyhén szólva tarthatatlan. Az állampolgári jogokban foglaltatik ugyan, hogy a kismama ott szül, ahol akar. Ha viszont nem úgy sikerül, ahogy szerette volna és okkal mégis kórházba kell mennie, akkor szemrehányásoknak és szabályos diszkriminációnak van kitéve. A bábáknak a kórházon kívüli szülés vezetés meg van tiltva. Nagyon ideje lenne ezen az áldatlan állapoton változtatni, mert a kórházon kívüli szülésekre egyértelműen igény van és ennek a tevékenységnek az "illegális" jellegét meg kell szüntetni.

Sajnos Magyarországon az elmúlt, sok évtizedes önkényuralmi rendszer máig sikeres agymosása következtében egy olyan túlburjánzott bürokrácia jött létre, amely mindent agyonszabályoz. A legnagyobb baj szerintem az, hogy az emberek nem is igénylik a szabadságot, megszokták, hogy az állam mindent előír és nem szeretnek felelősséget vállalni. Az a kisebbség, akire ez a megállapítás nem vonatkozik, az pedig a mindenütt jelenlévő határtalan bürokráciába ütközik. Szemlélet változásra van szükség. Elsősorban arra, hogy a bábák működése ne legyen illegális, másodszor arra, hogy a kórházi szülész orvosok hozzáállásuk gyökeres megváltoztatásával ne diszkriminálják azt a kisebbséget, aki józan megfontolásból állampolgári jogával él, hogy ott szülje meg gyermekét, ahol akarja. Saját tapasztalatom alapján állíthatom, hogy ha én egy kórházon kívüli szülés utáni kívánságot nem támogattam, mert a rizikót túl magasnak ítéltem meg, a szülők kivétel nélkül hallgattak a tanácsomra.

Összefoglalás

Svájcban ma kb. 1% a kórházon kívüli szülések aránya. Az ellátottság szabad foglalkozású bábák (esetenként orvosok) által, többnyire megfelel az igényeknek. A kórházon kívüli szülészetet művelők és a kórházi orvosok viszonya az alapvető emberi szabadságjogoknak megfelelően a kölcsönös megbecsülésen alapszik.

Saját gyakorlatomban Svájcban 28 év alatt összesen 681 tervezett kórházon kívüli szülést vezettem. Elvileg minden szülésnél jelen voltam a bába mellett, de csak akkor avatkoztam be, ha erre tényleg szükség volt. Megfelelő szakmai felkészültséggel a bonyolultabb esetek többsége is megoldható kórházon kívül. Mindössze 6 kismama került kórházba a szülés előtt (0,88%) és ezekből is csak kétszer volt szükség császármetszésre (0,29%). A szülés után kórházba utalt eseteim száma: 15 kismama és 20 újszülött, szintén csekélynek mondható.

A jelenlegi magyarországi gyakorlat a kórházon kívüli szülészet terén tarthatatlan. Az ilyenfajta szülészetre egyértelműen igény van és a gyakorlatot ki kell hozni a "szürke zónából", majdnemhogy illegalitásból, de nem kellene bürokratikusan agyoszabályozni.

Irodalomjegyzék

[1] Egloff, S.: Geburtshilfe ausserhalb des Spitals, Inauguraldissertation, Universitaet Basel, 1983
[2] Fischler-Haberer, I.: Die Hausgeburtshilfe in der Schweiz, Inauguraldissertation, Universitaet Basel, 1988
[3] Moser, L.: Hausgeburt heute, Diplomarbeit, Institut für spezielle Paedagogik und Psychologie, Univetsitaet Basel, 1994
[4] Nationalfondsstudie: Haus oder Spitalgeburten? Institut füt Sozial- und Praeventivmedizin, Universitaet Basel, 1993 (Texte der Pressekonferenz vom 15.12.1993 in Zürich).
[5] Schmid, J.: Hausgeburt - Sinnvolle Alternative oder modisches Abenteuer? Schw. Z. Perm. Aerztl. Fortb., Band 5 (5-17), 1984.
[6] Világhy, I.: Hausgeburten ja, aber wie? In Grenzprobleme der Wissenschaften, Heraugeber: P. Feyerabend una Chr. Thomas. Verlag der Fachvereine, Zürich, 1985
[7] Világhy, I.: Komplikationen in der Hausgeburtshilfe. Jahreskongress der Schweizerische Gesellschaft für Gynaekologie und Geburtshilfe, Interlaken, 1991
[8] Világhy, I.: A koraszülés gyakoriságának csökkentése Bryophyllum alkalmazása során. A klinikai gyakorlat eredményei. Magyar nőorvosok lapja, 64 (451-456), 2001
[9] Világhy, I.: Hüvelyi szülészeti műtéttan.. Melánia Kiadó Kft., 2007